Nuovi criteri UE per ispezioni su incidenti in impianti Seveso III

Documento (per il testo completo QUI) dell'Ufficio per i rischi di incidenti gravi (MAHB) del Centro comune di ricerca (JRC- QUI) della Commissione europea che dal 1982 ha fornito supporto scientifico a questa legislazione europea volta alla prevenzione e alla mitigazione degli incidenti gravi che coinvolgono sostanze pericolose.

Nel post in premessa trovate una sintesi dei principali contenuti del Documento per poi una traduzione quasi completa dello stesso  con una ricostruzione per settori per agevolare la lettura. 

 

A COSA SERVE IL DOCUMENTO:

1. è un riferimento utile per le autorità competenti dell'UE che desiderano migliorare e perfezionare i propri protocolli di ispezione Seveso;

2. fornisce i criteri di svolgimento delle ispezioni al fine di superare o limitare le difficoltà dettate dalla frammentazione delle linee guida per i singoli settori interessati da impianti a rischio di incidente rilevante;

3. i criteri sono a disposizione dei gestori per definire la struttura di base in cui applicare diversi modelli e buone pratiche per raggiungere gli obiettivi prefissati;

4. i criteri sono finalizzati a verificare il rispetto della Politica di prevenzione degli incidenti rilevanti che deve elaborare il gestore dell’impianto secondo l’articolo 8 della Direttiva Seveso III (QUI) e dell’allegato III (QUI) alla Direttiva relativo alle informazioni da inserire nel sistema di gestione della sicurezza (del gestore) e all'organizzazione dello stabilimento ai fini della prevenzione degli incidenti rilevanti;

5. i criteri devono favorire la velocizzazione dell’avvio della indagine sull’incidente o anche i quasi o potenziali incidenti;

6. i rapporti sugli incidenti devono rilevare gli impatti anche nell’area vasta che sta intorno all’impianto soprattutto quelli sulla salute umana;

7. i rapporti di indagine non devono limitarsi agli incidenti veri e propri ma anche ai soli eventi di malfunzionamento (comprese decisioni gestionali o errori di applicazione di protocolli interni) che se non gestiti anticipatamente possono produrre in seguito altri incidenti anche peggiori;

8. valutare incidenti di minore entità: La mancata acquisizione di insegnamenti dagli incidenti di minore entità ha portato a numerosi incidenti gravi che avrebbero potuto essere evitati;

9. il programma di indagine dovrebbe prevedere anche un sistema di monitoraggio delle azioni raccomandate fino al loro completamento;

10. garantire una presentazione trasparente dei risultati della indagine dimostrando chiaramente il collegamento tra i risultati e le raccomandazioni dell'indagine originali.

Analizziamo, di seguito, specificamente le parti significative del documento.. 

 

 

PREMESSA: TERMINOLOGIA DEGLI INCIDENTI VALUTATI NEL DOCUMENTO

Questo documento utilizza prevalentemente i termini "incidente chimico" e "incidente chimico" in modo intercambiabile, sebbene per impostazione predefinita "incidente chimico" sia il termine preferito, come è anche prassi nel campo della sicurezza dei processi chimici. Tuttavia, in alcuni contesti non è sempre chiaro quale termine sia migliore, incidente chimico o incidente chimico. L'obiettivo della gestione della sicurezza dei processi è prevenire incidenti chimici gravi, ma la strategia preferita per prevenire incidenti chimici gravi è prevenire tutti gli incidenti chimici (o potenziali incidenti chimici).

 

FINALITÀ GENERALI DEL DOCUMENTO

Il documento costituisce un riferimento utile per le autorità competenti dell'UE che desiderano migliorare e perfezionare i propri protocolli di ispezione Seveso.

Il contenuto di questa pubblicazione è generalmente applicabile a qualsiasi sito a rischio chimico, al fine di garantire che, in caso di incidenti, si traggano insegnamenti utili a prevenire futuri sinistri.

Sebbene i criteri siano pensati per essere utilizzati dagli ispettori dei siti a rischio chimico, possono essere facilmente adattati anche per l'uso da parte dei gestori di qualsiasi stabilimento in qualsiasi settore industriale o commerciale che utilizzi sostanze pericolose.

Esistono numerose linee guida a disposizione degli operatori per la definizione di tali programmi, ma si tratta di un corpus di materiale. In particolare, molti settori, come quello aeronautico, della difesa e della sicurezza nucleare, per citarne alcuni, attribuiscono priorità all'indagine sugli incidenti e diverse organizzazioni in questi settori producono linee guida sui programmi di indagine sugli incidenti. Con così tante fonti di informazione valide e dettagliate, un operatore può scegliere tra numerosi modelli e strategie. Tuttavia, la quantità di informazioni può risultare eccessiva, persino confusa e talvolta contraddittoria.

I Criteri di Ispezione del Documento mirano ad affrontare tale complessità fornendo un quadro di criteri basati sulle prestazioni che si concentrano sui risultati conseguiti dal programma. Allo stesso modo, i criteri sono a disposizione dei gestori per definire la struttura di base in cui applicare diversi modelli e buone pratiche per raggiungere gli obiettivi prefissati. Se la stragrande maggioranza dei gestori di siti pericolosi soddisfa questi criteri, contribuirà in modo significativo all'adempimento del proprio obbligo generale di proteggere i cittadini e l'ambiente dagli impatti di incidenti gravi che coinvolgono sostanze pericolose.

 

 

FINALITÀ DEL DOCUMENTO IN RELAZIONE AL RISPETTO DELLE NORME ISPETTIVE DELLA DIRETTIVA SEVESO III

Il documento intende fornire criteri di base a supporto di ispezioni efficaci e significative dei programmi di indagine sugli incidenti chimici nei siti a rischio chimico. I criteri sono specificamente associati al rispetto dei requisiti della Direttiva Seveso III (QUI) ed in particolare ai sensi dell'articolo 8 della stessa, che stabilisce i requisiti del sistema di gestione della sicurezza, ulteriormente definiti nell'allegato III.

 

 

COSA DEVE CONTENERE UN PROGRAMMA DI INDAGINE SUGLI INCIDENTI IN UN SITO A RISCHIO CHIMICO

1. una strategia di indagine sugli incidenti che stabilisca quando e come condurre le indagini

2. disposizioni per il coinvolgimento di competenze appropriate e altro supporto tecnico

3. protocolli per l'identificazione e l'attuazione di azioni correttive e raccomandazioni al sistema di gestione della sicurezza

4. procedure per la registrazione delle informazioni sugli incidenti e per garantire il completamento delle azioni di follow-up (monitoraggio continuo)

 

 

ISPEZIONE DELLA PRONTEZZA ALL'INDAGINE

Il programma di indagine prevede una serie di elementi necessari per garantire la prontezza all'indagine. Come minimo, il programma dovrebbe includere quanto segue:

1. Criteri per l'identificazione degli incidenti da indagare

2. Scala e termini di riferimento

3. Identificazione dei ruoli e delle responsabilità

4. Piano d'azione per l'indagine

5. Selezione del team investigativo

6. Procedure di indagine.

 

CRITERI PER L'IDENTIFICAZIONE DEGLI INCIDENTI DA INVESTIGARE

L'operatore deve disporre di criteri definiti per gli incidenti da investigare. I criteri devono partire dalla definizione di un evento di sicurezza di processo, che includa sia:

1. incidenti che comportano il rilascio di una sostanza pericolosa con impatti lievi o gravi;

2. incidenti, come i "quasi incidenti", che possono o meno comportare il rilascio di una sostanza pericolosa, ma che avevano il potenziale di causare gravi danni. Si ricorda che secondo la norma tecnica UNI 10617:2012 e versione 2019: è quasi incidente qualunque evento straordinario che avrebbe potuto trasformarsi in un incidente rilevante. La differenza tra un incidente rilevante e un quasi incidente rilevante non risiede nelle cause o nelle modalità di evoluzione dell'evento, ma solo nel diverso grado di sviluppo delle conseguenze o nella casualità della presenza di cose o persone;

 

 

CLASSIFICAZIONE DEGLI INCIDENTI COME GRAVI, QUASI INCIDENTI E POSSIBILMENTE ALTRE CATEGORIE

Il sistema di classificazione dovrebbe seguire una logica chiara ed essere collegato al livello di impegno richiesto per l'indagine successiva a ciascuna tipologia di incidente. Ad esempio, i quasi incidenti che avrebbero potuto avere gravi conseguenze sono considerati di maggiore importanza investigativa rispetto ai quasi incidenti che non avrebbero avuto gravi conseguenze. Altri fattori che possono essere considerati nella classificazione degli incidenti per assegnare diversi livelli di importanza per la sicurezza includono il livello di gravità, la complessità del guasto (ad esempio, il coinvolgimento di altre operazioni), il coinvolgimento del sistema di gestione della sicurezza, la rilevanza (ad esempio, la ripetibilità, le implicazioni per altri processi e siti, ecc.).

Esempio di matrice di rischio utilizzabile per classificare le tipologie di incidenti:

N.B.

Il Centre for Chemical Process Safety (CCPS) e la norma API Recommended Practice (RP) 754 (QUI) introducono un approccio a quattro livelli per la classificazione degli incidenti nella loro Process Safety Metric Guide for Leading and Lagging Indicators (QUI).

 

 

INDAGINI PROGRESSIVE DELL’OPERATORE PER DEFINIRE PORTATA INCIDENTI

Un approccio scalato o progressivo include:

1. Un livello minimo di azioni intraprese e di soggetti coinvolti una volta identificato un incidente di sicurezza di processo

2. Azioni e soggetti coinvolti ai livelli di importanza successivi

3. Collegamento delle diverse categorie di indagini alle relative procedure di indagine

4. Requisiti differenziati per la segnalazione e la diffusione

Per ogni livello di indagine, il programma dovrebbe definire chiaramente le aspettative in merito a chi dovrebbe essere coinvolto nell'indagine, la gamma di risorse e competenze che potrebbero essere necessarie e i protocolli per la registrazione e la comunicazione dei risultati.

 

 

IDENTIFICAZIONE DI RUOLI E RESPONSABILITÀ

Come minimo, il sito dovrebbe aver istituito una funzione interna di persona incaricata del coordinamento dell'indagine e della supervisione della corretta implementazione dei protocolli investigativi

 

 

PIANO D'AZIONE E GESTIONE DELL'INDAGINE

È necessario un piano d'azione per le azioni da intraprendere in caso di incidente. Il piano d'azione dovrebbe iniziare con la conclusione dell'incidente e con la sua classificazione, al fine di determinarne l'entità.

 

 

SELEZIONE DEL TEAM DI INDAGINE SUGLI INCIDENTI

Le indagini possono essere condotte da team interni o esternalizzate, o da una combinazione di entrambi, in particolare quando l'incidente presenta elementi complessi che richiedono competenze specialistiche.

Fondamentale è l’indipendenza nel riferire sui fatti e nel determinare conclusioni e raccomandazioni.

 

 

PROCEDURE DI INDAGINE PER TUTTI GLI INCIDENTI

Le procedure devono stabilire linee guida minime su:

1. Ambito e obiettivi. Come definire l'ambito e gli obiettivi dell'indagine, comprese le cause dirette e indirette e le lezioni apprese.

2. Identificazione delle risorse e delle competenze necessarie

3. Selezione del team investigativo compreso

4. Ruoli e responsabilità. Devono essere definiti i ruoli di ciascun membro del team.

5. Selezione della metodologia. Aspettative o criteri relativi ai metodi da utilizzare per le diverse parti e/o tipologie di indagine

6. Raccolta e analisi delle prove anche attraverso testimoni prima di tutto procedure dettagliate per la messa in sicurezza della scena. Inoltre, definizione della catena di custodia per il controllo degli oggetti e dei campioni raccolti nonché sviluppo di piani di prova per i dati fisici, inclusi i campioni chimici

7. Protocolli per la presentazione di prove e informazioni fattuali derivanti dall'indagine

8. Presentazione di teorie causali e conclusioni. Spiegazione delle possibili cause esplorate e delle conclusioni raggiunte, giustificate dalle prove e dal ragionamento deduttivo (una panoramica dei metodi strutturati, i pro e i contro dei diversi metodi e una valutazione del valore di ciascuno nelle diverse fasi dell'organizzazione si trova QUI )

9. Determinazione delle azioni di follow-up e delle raccomandazioni. Definizioni sulla portata e la tipologia delle raccomandazioni da trarre dall'indagine, incluse le azioni correttive e le lezioni apprese, e dettagli su come devono essere redatte

10. Protocolli di comunicazione. Comunicazione dell'andamento dell'indagine e dei risultati finali, requisiti minimi di segnalazione, inclusi i soggetti coinvolti nelle comunicazioni, il contenuto e le tempistiche.

 

 

GESTIONE DEI RISULTATI DELLE INDAGINI

Identificare e comunicare le modifiche che possono essere apportate per migliorare il funzionamento dell'unità, del sito, dell'azienda e, in alcuni casi, del settore, degli standard e delle normative.

 

 

CONTENUTI DELLE SEGNALAZIONI E INDAGINI DEGLI INCIDENTI

1. Ambito e obiettivi.

2. Data, ora e durata dell'evento.

3. Nomi degli autori della segnalazione, del team di indagine e degli esperti e delle organizzazioni che potrebbero aver contribuito con le analisi.

4. Tipologia di incidente, secondo il sistema di classificazione degli incidenti, e criteri che ne hanno determinato la classificazione.

5. Luogo di registrazione dell'incidente, interno ed esterno (se presente), e criteri per giustificare la segnalazione esterna.

6. Impianto di processo e attrezzature direttamente coinvolti nell'incidente. Possono essere inclusi anche il tipo di operazione in corso (ad esempio, carico e scarico) e le misure di mitigazione passive e attive attivate.

7. Sostanze coinvolte, inclusi i volumi e le proprietà pericolose. In caso di rilascio di sostanze, tipologia di sostanza e volume rilasciato.

8. Descrizione dell'incidente e sequenza degli eventi, a partire dall'evento scatenante fino al momento in cui le misure di controllo non sono più state necessarie e le conseguenze immediate sono cessate, incluse immagini che possano aiutare a illustrare l'accaduto.

9. Descrizione della risposta di emergenza e delle relative conseguenze.

10. Causa dell'incidente, comprese le cause dirette e indirette e le lezioni apprese.

11. Azioni correttive immediate e raccomandazioni precise per migliorare la gestione della sicurezza, le azioni necessarie per soddisfare i requisiti, la tempistica di completamento e le responsabilità.

 

 

AMPIEZZA DEGLI IMPATTI DA DESCRIVERE NEI RAPPORTI SUGLI INCIDENTI

Le descrizioni delle conseguenze nei rapporti sugli incidenti devono contenere descrizioni complete di tutti gli impatti all'interno e all'esterno del sito, incluse, per quanto possibile, informazioni quantitative. Le conseguenze rilevanti comprendono normalmente gli impatti sulla salute umana, inclusi decessi e lesioni all'interno e all'esterno del sito, gli impatti sull'ambiente e sulla fauna selvatica, i danni alle proprietà, la popolazione colpita da evacuazioni e ordini di confinamento, e gli impatti sulla comunità, comprese le interruzioni dei servizi e del traffico. Devono inoltre specificare eventuali impatti sulla salute umana del personale di soccorso e le lezioni apprese dall'attuazione del piano di emergenza durante l'incidente.

 

 

PRESENTAZIONE DEI RISULTATI E DELLE CONCLUSIONI DELL'INDAGINE

Il rapporto di indagine deve stabilire un chiaro collegamento tra i risultati e le raccomandazioni dell'indagine, in relazione all'ambito e agli obiettivi dell'indagine stessa.

 

 

BUONE PRASSI DI RIFERIMENTO PER PREDISPORRE I RAPPORTI DI CONCLUSIONE DELL’INDAGINE

1. Identificazione delle cause dirette. Le cause tecniche devono essere identificate con precisione e spiegate utilizzando la terminologia tecnica appropriata.

2. Identificazione delle cause sottostanti. È necessario analizzare le ragioni dei malfunzionamenti del sistema di gestione della sicurezza: valutazione dei rischi, ispezioni, procedure operative, ecc.

3. Raccomandazioni per azioni correttive: interventi spesso immediati e talvolta urgenti, necessari per ridurre le vulnerabilità critiche che, se non corrette, potrebbero presto portare a un altro incidente nello stesso luogo o all'interno della stessa organizzazione.

4. Raccomandazioni basate sulle lezioni apprese: azioni che offrono una visione più ampia di quali decisioni gestionali o errori abbiano contribuito all'incidente. Attori e operazioni diversi da quelli direttamente coinvolti nell'incidente possono essere collegati alle lezioni apprese, soprattutto quando gli incidenti progrediscono da lievi a gravi.

5. Valutare incidenti di minore entità: La mancata acquisizione di insegnamenti dagli incidenti di minore entità ha portato a numerosi incidenti gravi che avrebbero potuto essere evitati. Sebbene un cambiamento radicale nelle prestazioni organizzative possa rendersi necessario a seguito dell'indagine su un incidente grave, un cambiamento iterativo e duraturo, sotto forma di azioni scaturite dalle indagini sugli incidenti di minore entità, è fondamentale per il successo nella sicurezza dei processi.

 

Si vedano ad integrazione di quanto sopra: 

A. Il Manuale (QUI) JRC per l'apprendimento dagli incidenti chimici - Guida tecnica all'analisi e all'indagine degli incidenti a fini di apprendimento.

B. Le analisi degli insegnamenti tratti da incidenti chimici (QUI-QUI).

 

 

RESPONSABILITÀ E MONITORAGGIO DELLE AZIONI RACCOMANDATE

Il programma di indagine dovrebbe prevedere anche un sistema di monitoraggio delle azioni raccomandate fino al loro completamento.

In particolare:

1. Sistema di valutazione. Ogni azione deve essere valutata in termini di tempo e risorse necessarie, priorità e tempi di completamento previsti. Ogni raccomandazione deve essere inclusa nella pianificazione strategica per il futuro, con collegamenti ad altre azioni correlate, ove opportuno.

2. Revisione periodica delle azioni non completate. In particolare, le revisioni dovrebbero includere commenti sui progressi, spiegazioni sui motivi di eventuali ritardi, con particolare attenzione alla definizione delle priorità, e decisioni e risorse necessarie per il completamento delle azioni.

3. Garantire la responsabilità nelle raccomandazioni da assegnare specificamente a un'unità e a un ruolo funzionale dell'organizzazione, che sia responsabile di garantirne l'attuazione in modo tempestivo

4. Allocazioni annuali di personale e di budget per l'attuazione delle azioni siano compatibili con i tempi e le risorse stimati nella pianificazione strategica

5. Coinvolgimento della leadership. Un'indagine efficace sugli incidenti richiede il supporto del top management, a partire dai vertici.

6. Attuazione di azioni per garantire un cambiamento duraturo contro le vulnerabilità sistemiche. Gli incidenti spesso indicano vulnerabilità sistemiche, sia su piccola scala (operativa) che su larga scala (a livello di sito o organizzativo). L'identificazione delle lezioni apprese dovrebbe includere il riconoscimento del significato più ampio e dovrebbe essere implementata di conseguenza. Pertanto, laddove si verifichi un errore in una procedura aziendale di routine, ad esempio, carico e scarico, le lezioni apprese dovrebbero essere implementate in modo da evitare che l'errore si ripeta in futuro per tutte le azioni che coinvolgono la stessa operazione. Questo tipo di miglioramento può manifestarsi come un cambiamento procedurale, oltre a formazione, misure di sensibilizzazione, requisiti di competenza e altre attività inter-operative che fanno parte del sistema di gestione della sicurezza.

7. Azioni preventive. Mentre le azioni correttive per affrontare lo specifico incidente verificatosi possono essere immediatamente evidenti nel corso dell'indagine, azioni preventive sufficientemente a monte nel sistema di gestione della sicurezza, consistenti nell'aggiornamento delle procedure di valutazione della sicurezza e dei requisiti di competenza manageriale, potrebbero prevenire il verificarsi di molti incidenti simili e altrimenti imprevisti nell'intera organizzazione. Talvolta potrebbe essere necessario un cambiamento delle politiche a livello aziendale

 

 

MANTENERE VIVA LA MEMORIA ISTITUZIONALE

È già un traguardo per le organizzazioni riuscire ad applicare in modo efficace e ripetuto le lezioni apprese. Tuttavia, con il tempo, la memoria aziendale si affievolisce e, collettivamente, l'azienda può dimenticare il motivo per cui determinate procedure e protocolli sono in vigore. Esistono numerosi casi in cui lievi modifiche ai protocolli, originariamente implementati per motivi di sicurezza, hanno causato eventi gravi e persino catastrofici. Gli ispettori non possono creare una memoria aziendale, ma possono incoraggiare i siti a trasmettere le ragioni per cui le regole sono in vigore. I manager possono dimostrare di comprendere l'importanza del rischio derivante dal rispetto dei protocolli e possono comunicare questa comprensione ripetutamente durante la formazione e gli scambi con il personale. Possono anche utilizzare eventi per commemorare incidenti o buone prestazioni in materia di sicurezza per rafforzare questi messaggi.

 

Rapporto per una organizzazione che apprende:

Il rapporto (QUI) sulle buone pratiche relative all'apprendimento dagli incidenti, pubblicato dalla serie di ispezioni Seveso, fornisce numerosi spunti su come riconoscere, o diventare, un'organizzazione che apprende.